Loiseleur e Morel foram os primeiros a relatar em 1931 sobre o aumento na concentração de ácido láctico no plasma com a idade (1). Contudo, em um estudo realizado por Gottfried, Pelz e Clifford, publicado em 1961, não foi observada nenhuma diferença nos níveis de ácido láctico no plasma entre um grupo de 49 homens e mulheres acima de 70 anos de idade e um grupo de controle abaixo de 50 anos de idade (2).
Davis e colegas em estudo publicado em 1966 também relataram que o ácido láctico no plasma não aumenta com a idade. Em dois grupos de pacientes ambulatoriais com idade média de 67 anos, totalizando 544 indivíduos que estavam aparentemente livres de doenças agudas, a análise de regressão para tanto o ácido láctico no plasma quanto ao LDH não revelou qualquer mudança significativa (3).
Contrastando com os relatos de Gottfried (2) e Davis (3), um estudo por Nagamine e Shima publicado em 1989 indicou a partir de análises químicas no plasma, obtido de 1822 homens e de 1870 mulheres, que os valores para o LDH foram maiores nas mulheres acima de 50 anos de idade. Quando homens e mulheres foram combinados as faixas de referências normais para o LDH tenderam a ser elevadas. Os valores para o colesterol total e triglicérides alcançaram um pico em certa idade (4).
Tomando em vista os resultados conflitantes nos trabalhos acima mencionados, pensamos que novas investigações são necessárias em ordem de definitivamente esclarecer se o ácido láctico no plasma e o LDH aumentam com a idade, se existe correlação com os níveis de colesterol, e sobre uma potencial relação causal, como apregoada pela teoria da acidez na aterosclerose (5).
Lembrando O. J. Pollak, 1952:
“Certamente todos os tecidos mudam com a idade. Existe envelhecimento anatômico e químico. A acidez dos tecidos aumenta com a idade; isso favorece a precipitação do colesterol”, O. J. Pollak, 1952
Carlos Monteiro
1. Loiséleur J and R Morel. Influence de l’age et de L’état fonctionnel du foie sur la lacticémie. C. R. Soc. Biol, Paris, 106:35-37, 1931
2. Gottfried S. P., K. S. Pelz and R. C. Clifford. Carbohydrate metabolism in healthy old men over 70 years of age. Amer J. med. Sci, 242: 475-480, 1961
3. Davis R. L., Lawton A. H. et al. Serum lactate and lactic dehydrogenase levels of aging males. J. Gerontology 1966, Oct 21(4):571-4
4. Nagamine Y, Shima K. Changes in normal reference ranges for serum chemical analyses with ageing. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 1989 Jan;26(1):31-6.
5. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
domingo, 5 de setembro de 2010
quarta-feira, 25 de agosto de 2010
Enxaqueca, doença cardiovascular e maior concentração de ácido láctico no plasma
Pessoas com enxaqueca, particularmente aquelas com aura (distúrbios sensoriais ou visuais temporários antes ou durante a dor de cabeça), têm um aumentado risco de mortalidade na doença coronário-miocárdica e derrame (AVC), de acordo com pesquisa publicada nesta semana no British Medical Journal. O estudo avaliou o impacto de episódios de enxaqueca na meia-idade em 18.725 homens e mulheres nascidos entre 1907 e 1935 que tomaram parte no Reykjavik Study (estabelecido em 1967 pela Associação de Coração da Islândia). No total, o time de pesquisa explorou cerca de 470.000 pessoas-anos de dados com um seguimento de 26 anos. Sua conclusão foi de que a enxaqueca com aura é um fator de risco independente para a doença cardiovascular e mortalidade por todas as causas em homens e mulheres (1).
O interessante é que os sofredores de enxaquecas têm maior concentração de ácido láctico no plasma (2), um fator de risco decisivo para a doença cardiovascular, conforme a teoria da acidez na aterosclerose (3).
Carlos Monteiro
1.Larus S Gudmundsson, Ann I Scher, Thor Aspelund, Jon H Eliasson, Magnus Johannsson,Gudmundur Thorgeirsson, Lenore Launer and Vilmundur Gudnason. Migraine with aura and risk of cardiovascular and all cause mortality in men and women: prospective cohort study. Published 24 August 2010, doi:10.1136/bmj.c3966, BMJ 2010;341:c3966. Full free text at http://www.bmj.com/cgi/content/full/341/aug24_1/c3966
2.Okada H, Araga S, Takeshima T, Nakashima K. Plasma lactic acid and pyruvic acid levels in migraine and tension-type headache. Headache. 1998 Jan;38(1):39-42.
3. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
O interessante é que os sofredores de enxaquecas têm maior concentração de ácido láctico no plasma (2), um fator de risco decisivo para a doença cardiovascular, conforme a teoria da acidez na aterosclerose (3).
Carlos Monteiro
1.Larus S Gudmundsson, Ann I Scher, Thor Aspelund, Jon H Eliasson, Magnus Johannsson,Gudmundur Thorgeirsson, Lenore Launer and Vilmundur Gudnason. Migraine with aura and risk of cardiovascular and all cause mortality in men and women: prospective cohort study. Published 24 August 2010, doi:10.1136/bmj.c3966, BMJ 2010;341:c3966. Full free text at http://www.bmj.com/cgi/content/full/341/aug24_1/c3966
2.Okada H, Araga S, Takeshima T, Nakashima K. Plasma lactic acid and pyruvic acid levels in migraine and tension-type headache. Headache. 1998 Jan;38(1):39-42.
3. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
segunda-feira, 9 de agosto de 2010
Respiração lenta aumenta a sensibilidade barorreflexa e reduz a atividade simpática com benéficos efeitos sobre a doença cardiovascular
O controle da respiração tem sido usado como uma estratégia efetiva para acalmar frente a situações estressantes na vida diária durante séculos. O conselho habitual para respirar profundamente sob circunstâncias emocionais tais como estresse, ansiedade e raiva é uma clara indicação disso, ainda que nós não paremos normalmente para considerar a conexão entre nossa respiração e os estados emocionais. Sobre o assunto existe um estudo realizado no Japão onde 241 homens e mulheres completaram o questionário concernente a eventos estressantes na vida real e estratégias de relaxamento que eles usaram para superar esses eventos estressantes. O resultado claramente mostrou que a maioria das estratégias usadas foi a de respiração profunda. Cerca de 60% dos indivíduos relataram que usaram o controle da respiração para acalmar em sua situação estressante. Muitos indivíduos responderam essa questão dizendo que a técnica de respiração abdominal (diafragmática) foi uma efetiva estratégia para acalmar (1).
O relaxamento através de respirações lentas (menos do que 10 ciclos por minuto), usados nas técnicas de ioga e meditação, tem sido pensado por um longo tempo ter efeitos positivos na redução da pressão sangüínea.
Estudos básicos que suportam essas observações clínicas e empíricas e procurando esclarecer o relacionamento entre relaxamento e funções respiratórias começaram nos anos 70. Um trabalho publicado na revista Psychosomatic Medicine em 1996 referiu muitos estudos básicos na discussão sobre os usos terapêuticos da respiração lenta na atenuação de respostas autônomas cardíacas em pacientes com distúrbios de ansiedade (2).
Entretanto, apesar das muitas observações clínicas sugerindo esta direção, a ciência médica em geral, particularmente na cardiologia, tem negligenciado sobre a influência da respiração e de seu relacionamento com o sistema nervoso autônomo e o coração na sua ponderação sobre os fatores de risco cardíaco.
Afortunadamente, estudos recentes estão jogando mais luz e evidências sobre o assunto, dando novas bases para o estabelecimento científico a respeito do vínculo entre estados emocionais e a respiração. Seus achados mostram que a ativação simpática e a desativação do parassimpático estão implicadas na patogênese da hipertensão, apnéia do sono obstrutiva, e da insuficiência cardíaca congestiva, e que a respiração contribui de forma importante para decrescer a hiperatividade simpática e a melhoria da sensibilidade barorreflexa (3 - 13).
É interessante noticiar que o Dr. William Davis, cardiologista e autor do “The Heart Scan Blog”, disse recentemente em uma resposta como convidado no artigo do Jimmy Moore ‘Um leitor pergunta ‘O sangue ácido leva a inflamação arterial? Vamos perguntar aos especialistas’ (14): “Um pensamento final: Interessante, a forma mais fácil e rápida de aumentar o estado alcalino do sangue é a de respirar profundamente. A respiração profunda resulta em dióxido de carbono mais baixo no sangue, resultando em uma alcalinização líquida. Não seria engenhoso se pudéssemos estudar e quantificar essa resposta ao longo do tempo e de seus efeitos sobre a doença aterosclerótica?”
Também interessante é que enquanto alguns estudos documentaram maior atividade simpática nervosa total do músculo (MSNA) durante a hipercapnia comparada com hipóxia, outros estudos observaram uma maior resposta do MNSA frente à hipóxia, comparativamente com hipercapnia, em participantes com freqüências de respiração espontâneas, lentas e rápidas. Enquanto que os autores foram incapazes de distinguir se a ativação induzida foi quimiorreflexa, respiratória ou cardiovascular seus dados sugerem que a hipercapnia e hipóxia causam distintos padrões de ativação dentro de regiões normalmente associadas com controle simpático (15, 16).
Tomando em vista que o tratamento com o uso de pressão positiva contínua em via aérea (CPAP) pode reverter os sinais prematuros da aterosclerose (17), pensamos que a prática da respiração lenta pode também contribuir para a prevenção ou regressão da aterosclerose, através da redução da hiperatividade simpática, seja ela estimulada por hipercapnia, hipóxia, ou outros fatores, de acordo com o conceito da teoria da acidez (18, 19).
Ademais, a hipertensão é um importante fator de risco para o desenvolvimento da aterosclerose, com os dois processos apresentando alguns mecanismos em comum, sendo o endotélio colocado geralmente como o provável foco central para o efeito de ambas as doenças, com evidências que levam a postulação de que a hipertensão predispõe e acelera a aterosclerose (20).
Carlos Monteiro
Nota:
A meditação transcendental não somente reduz o colesterol (21) e a pressão sanguinea (22, 23), mas também reduz o desenvolvimento da aterosclerose (18). Ainda mais interessante é que uma meta-análise de 31 estudos achou que a TM produz uma redução do lactato no plasma (24, 25). Lactato reduzido no plasma indica profundo relaxamento, já que alta concentração de lactato tem sido associada com situações de stress (como por exemplo, alta ansiedade), e alta pressão sangüínea (20). Mais dados sobre lactato, stress, hipertensão e na redução da aterosclerose em pacientes submetidos à Ioga ou TM veja na monografia sobre a teoria da acidez na aterosclerose (18).
1. Yutaka Haruki, I Homma, Akio Umezawa, Y Hasaoka. Facilitation and Emotion of Breathing During Changes in Emotion, Chapter by Akio Umezawa, Book Respiration and Emotion, Springer, 2001
2. Sakakibara M and Hayano J. Effect of Slowed Respiration on Cardiac Parasympathetic Response to Threat. Psychosomatic Medicine 58:32-37 (1996). Full free text at http://www.psychosomaticmedicine.org/cgi/reprint/58/1/32.pdf
3. Clark ME, Hirschman R., Effects of paced respiration on anxiety reduction in a clinical population, Biofeedback Self Regul. 1990 Sep;15(3):273-84.
4. Meles E, Giannattasio C, et al. Nonpharmacologic treatment of hypertension by respiratory exercise in the home setting, Am J Hypertens. 2004 Apr;17(4):370-4
5. Grossman E, Grossman A, et al. Breathing-control lowers blood pressure, Hum Hypertens. 2001 Apr;15(4):263-9.
6. Viskoper R, Shapira I et al. Nonpharmacologic treatment of resistant hypertensives by device-guided slow breathing exercises. Am J Hypertens. 2003 Jun;16(6):484-7.
7. Schein MH, Gavish B, et al. Treating hypertension with a device that slows and regularises breathing: a randomised, double-blind controlled study, J Hum Hypertens. 2001 Apr;15(4):271-8.
8. Elliot WJ, Izzo JL Jr, et al. Graded blood pressure reduction in hypertensive outpatients associated with use of a device to assist with slow breathing. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004 Oct;6(10):553-9; quiz 560-1.
9. Oneda B, Ortega KC et al. Sympathetic nerve activity is decreased during device-guided slow breathing, Hypertension Research 33, 708-712 (July 2010) | doi:10.1038/hr.2010.74
10. Anderson DE, McNeely JD, Windham BG. Regular slow-breathing exercise effects on blood pressure and breathing patterns at rest, J Hum Hypertens. 2010 Mar 4. [Epub ahead of print]
11. Joseph CN, Porta C, et al. Slow Breathing Improves Arterial Baroreflex Sensitivity and Decreases Blood Pressure in Essential Hypertension, Hypertension 2005;46;714-718; originally published online Aug 29, 2005
12. Narkiewicz K et al. Sympathetic Neural Outflow and Chemoreflex Sensitivity Are Related to Spontaneous Breathing Rate in Normal Men. Hypertension 2006;47;51-55; originally published online Dec 12, 2005
13. Bernardi L, Porta C, Slow Breathing Increases Arterial Baroreflex Sensitivity in Patients With Chronic Heart Failure, Circulation 2002;105;143-145
14. Jimmy Moore “A Reader Asks ‘Does Acidic Blood Lead To Arterial Inflammation?’ Let’s Ask The Low-Carb Experts!”, published at http://livinlavidalowcarb.com/blog/?p=7270, in February 10, 2010:
15. Bernardi L, Gabutti A et al. Slow breathing reduces chemoreflex response to hypoxia and hypercapnia, and increases baroreflex sensitivity, Journal of Hypertension, V 19;I 12 - pp 2221-2229, 2001
16. Steinback C. et al. Hypercapnic vs. hypoxic control of cardiovascular, cardiovagal and sympathetic function, Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 296: R402-R410, 2009
17. Drager LF, Bortolotto LA, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 706–712.
18. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
19. Predominância do sistema nervoso simpático: o fator primário na cascata de eventos levando a espiral aterogênica. , Carlos Monteiro, 22 de Fevereiro de 2010 em http://teoriadaacidez.blogspot.com/2010/02/predominancia-do-sistema-nervoso.html
20. Hipertensão, aterosclerose, stress e ácido láctico, Carlos Monteiro, 25 de novembro de 2009, em http://teoriadaacidez.blogspot.com/2009/11/hipertensao-aterosclerose-stress-e.html
21. Cooper M, Aygen M. Transcendental Meditation in the management of hypercholesterolemia, Journal of Human Stress 1979; 5:24-27
22. Schneider RH, Staggers F, Alexander C, et al. A randomized controlled trial of stress reduction for hypertension in older African Americans. Hypertension 1995; 26: 820-827
23. Alexander C, Schneider RH, Staggers F. A trial of stress reduction for hypertension in older African Americans (part II); sex and risk factor subgroup analysis, Hypertension 1996; 28:228-237
24. Michael C. Dillbeck, David W Orme-Johnson. Physiological differences between meditation and rest. American Psychologist, Vol 42(9), Sep 1987, 879-881
25. The Effects of the Transcendental Meditation Technique on Common Risk Factors and Overall Health. Adapted from Chalmers, R. Scientific Research on Maharishi's Vedic Approach to Health: Part I Transcendental Meditation Introduction and Overview of Research, January 1998, at http://www.tm.cme.edu/article.pdf
O relaxamento através de respirações lentas (menos do que 10 ciclos por minuto), usados nas técnicas de ioga e meditação, tem sido pensado por um longo tempo ter efeitos positivos na redução da pressão sangüínea.
Estudos básicos que suportam essas observações clínicas e empíricas e procurando esclarecer o relacionamento entre relaxamento e funções respiratórias começaram nos anos 70. Um trabalho publicado na revista Psychosomatic Medicine em 1996 referiu muitos estudos básicos na discussão sobre os usos terapêuticos da respiração lenta na atenuação de respostas autônomas cardíacas em pacientes com distúrbios de ansiedade (2).
Entretanto, apesar das muitas observações clínicas sugerindo esta direção, a ciência médica em geral, particularmente na cardiologia, tem negligenciado sobre a influência da respiração e de seu relacionamento com o sistema nervoso autônomo e o coração na sua ponderação sobre os fatores de risco cardíaco.
Afortunadamente, estudos recentes estão jogando mais luz e evidências sobre o assunto, dando novas bases para o estabelecimento científico a respeito do vínculo entre estados emocionais e a respiração. Seus achados mostram que a ativação simpática e a desativação do parassimpático estão implicadas na patogênese da hipertensão, apnéia do sono obstrutiva, e da insuficiência cardíaca congestiva, e que a respiração contribui de forma importante para decrescer a hiperatividade simpática e a melhoria da sensibilidade barorreflexa (3 - 13).
É interessante noticiar que o Dr. William Davis, cardiologista e autor do “The Heart Scan Blog”, disse recentemente em uma resposta como convidado no artigo do Jimmy Moore ‘Um leitor pergunta ‘O sangue ácido leva a inflamação arterial? Vamos perguntar aos especialistas’ (14): “Um pensamento final: Interessante, a forma mais fácil e rápida de aumentar o estado alcalino do sangue é a de respirar profundamente. A respiração profunda resulta em dióxido de carbono mais baixo no sangue, resultando em uma alcalinização líquida. Não seria engenhoso se pudéssemos estudar e quantificar essa resposta ao longo do tempo e de seus efeitos sobre a doença aterosclerótica?”
Também interessante é que enquanto alguns estudos documentaram maior atividade simpática nervosa total do músculo (MSNA) durante a hipercapnia comparada com hipóxia, outros estudos observaram uma maior resposta do MNSA frente à hipóxia, comparativamente com hipercapnia, em participantes com freqüências de respiração espontâneas, lentas e rápidas. Enquanto que os autores foram incapazes de distinguir se a ativação induzida foi quimiorreflexa, respiratória ou cardiovascular seus dados sugerem que a hipercapnia e hipóxia causam distintos padrões de ativação dentro de regiões normalmente associadas com controle simpático (15, 16).
Tomando em vista que o tratamento com o uso de pressão positiva contínua em via aérea (CPAP) pode reverter os sinais prematuros da aterosclerose (17), pensamos que a prática da respiração lenta pode também contribuir para a prevenção ou regressão da aterosclerose, através da redução da hiperatividade simpática, seja ela estimulada por hipercapnia, hipóxia, ou outros fatores, de acordo com o conceito da teoria da acidez (18, 19).
Ademais, a hipertensão é um importante fator de risco para o desenvolvimento da aterosclerose, com os dois processos apresentando alguns mecanismos em comum, sendo o endotélio colocado geralmente como o provável foco central para o efeito de ambas as doenças, com evidências que levam a postulação de que a hipertensão predispõe e acelera a aterosclerose (20).
Carlos Monteiro
Nota:
A meditação transcendental não somente reduz o colesterol (21) e a pressão sanguinea (22, 23), mas também reduz o desenvolvimento da aterosclerose (18). Ainda mais interessante é que uma meta-análise de 31 estudos achou que a TM produz uma redução do lactato no plasma (24, 25). Lactato reduzido no plasma indica profundo relaxamento, já que alta concentração de lactato tem sido associada com situações de stress (como por exemplo, alta ansiedade), e alta pressão sangüínea (20). Mais dados sobre lactato, stress, hipertensão e na redução da aterosclerose em pacientes submetidos à Ioga ou TM veja na monografia sobre a teoria da acidez na aterosclerose (18).
1. Yutaka Haruki, I Homma, Akio Umezawa, Y Hasaoka. Facilitation and Emotion of Breathing During Changes in Emotion, Chapter by Akio Umezawa, Book Respiration and Emotion, Springer, 2001
2. Sakakibara M and Hayano J. Effect of Slowed Respiration on Cardiac Parasympathetic Response to Threat. Psychosomatic Medicine 58:32-37 (1996). Full free text at http://www.psychosomaticmedicine.org/cgi/reprint/58/1/32.pdf
3. Clark ME, Hirschman R., Effects of paced respiration on anxiety reduction in a clinical population, Biofeedback Self Regul. 1990 Sep;15(3):273-84.
4. Meles E, Giannattasio C, et al. Nonpharmacologic treatment of hypertension by respiratory exercise in the home setting, Am J Hypertens. 2004 Apr;17(4):370-4
5. Grossman E, Grossman A, et al. Breathing-control lowers blood pressure, Hum Hypertens. 2001 Apr;15(4):263-9.
6. Viskoper R, Shapira I et al. Nonpharmacologic treatment of resistant hypertensives by device-guided slow breathing exercises. Am J Hypertens. 2003 Jun;16(6):484-7.
7. Schein MH, Gavish B, et al. Treating hypertension with a device that slows and regularises breathing: a randomised, double-blind controlled study, J Hum Hypertens. 2001 Apr;15(4):271-8.
8. Elliot WJ, Izzo JL Jr, et al. Graded blood pressure reduction in hypertensive outpatients associated with use of a device to assist with slow breathing. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004 Oct;6(10):553-9; quiz 560-1.
9. Oneda B, Ortega KC et al. Sympathetic nerve activity is decreased during device-guided slow breathing, Hypertension Research 33, 708-712 (July 2010) | doi:10.1038/hr.2010.74
10. Anderson DE, McNeely JD, Windham BG. Regular slow-breathing exercise effects on blood pressure and breathing patterns at rest, J Hum Hypertens. 2010 Mar 4. [Epub ahead of print]
11. Joseph CN, Porta C, et al. Slow Breathing Improves Arterial Baroreflex Sensitivity and Decreases Blood Pressure in Essential Hypertension, Hypertension 2005;46;714-718; originally published online Aug 29, 2005
12. Narkiewicz K et al. Sympathetic Neural Outflow and Chemoreflex Sensitivity Are Related to Spontaneous Breathing Rate in Normal Men. Hypertension 2006;47;51-55; originally published online Dec 12, 2005
13. Bernardi L, Porta C, Slow Breathing Increases Arterial Baroreflex Sensitivity in Patients With Chronic Heart Failure, Circulation 2002;105;143-145
14. Jimmy Moore “A Reader Asks ‘Does Acidic Blood Lead To Arterial Inflammation?’ Let’s Ask The Low-Carb Experts!”, published at http://livinlavidalowcarb.com/blog/?p=7270, in February 10, 2010:
15. Bernardi L, Gabutti A et al. Slow breathing reduces chemoreflex response to hypoxia and hypercapnia, and increases baroreflex sensitivity, Journal of Hypertension, V 19;I 12 - pp 2221-2229, 2001
16. Steinback C. et al. Hypercapnic vs. hypoxic control of cardiovascular, cardiovagal and sympathetic function, Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 296: R402-R410, 2009
17. Drager LF, Bortolotto LA, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 706–712.
18. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
19. Predominância do sistema nervoso simpático: o fator primário na cascata de eventos levando a espiral aterogênica. , Carlos Monteiro, 22 de Fevereiro de 2010 em http://teoriadaacidez.blogspot.com/2010/02/predominancia-do-sistema-nervoso.html
20. Hipertensão, aterosclerose, stress e ácido láctico, Carlos Monteiro, 25 de novembro de 2009, em http://teoriadaacidez.blogspot.com/2009/11/hipertensao-aterosclerose-stress-e.html
21. Cooper M, Aygen M. Transcendental Meditation in the management of hypercholesterolemia, Journal of Human Stress 1979; 5:24-27
22. Schneider RH, Staggers F, Alexander C, et al. A randomized controlled trial of stress reduction for hypertension in older African Americans. Hypertension 1995; 26: 820-827
23. Alexander C, Schneider RH, Staggers F. A trial of stress reduction for hypertension in older African Americans (part II); sex and risk factor subgroup analysis, Hypertension 1996; 28:228-237
24. Michael C. Dillbeck, David W Orme-Johnson. Physiological differences between meditation and rest. American Psychologist, Vol 42(9), Sep 1987, 879-881
25. The Effects of the Transcendental Meditation Technique on Common Risk Factors and Overall Health. Adapted from Chalmers, R. Scientific Research on Maharishi's Vedic Approach to Health: Part I Transcendental Meditation Introduction and Overview of Research, January 1998, at http://www.tm.cme.edu/article.pdf
segunda-feira, 26 de julho de 2010
Apnéia obstrutiva do sono: Hipóxia intermitente leva a hiperatividade simpática e então ao processo aterosclerótico
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (OSA) é causada pelo colapso das vias aéreas superiores durante a inspiração gerando hipoxemia, hipercapnia, acidose, ativação do sistema nervoso simpático, e de distúrbios no despertar do sono.
Um acúmulo de evidências mostra que a OSA é um fator de risco para a doença cardiovascular o que é suportado por estudos de associação epidemiológica. Estudos longitudinais de grupos também providenciam evidências de que pacientes com apnéia obstrutiva do sono severa, não tratada, têm um aumentada taxa de eventos cardiovasculares. A prevalência de doença arterial coronária é de 3 a 5 vezes maior em pacientes com OSA comparativamente com grupos de controle (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).
A aterosclerose é reconhecida como o estágio precursor da doença coronário-miocárdica.
Um trabalho bastante recente publicado no Circulation (8), de longe o maior estudo realizado até o presente momento sobre o assunto, mostrou que a síndrome da apnéia obstrutiva de moderada a severa aumenta o risco da doença coronário-miocárdica ou de óbito em cerca de 70% em homens abaixo da idade de 70, mas não aumenta o risco para homens ou mulheres acima de 70. Um total de 1927 homens e de 2495 mulheres com 40 anos de idade e livres de doença coronária-miocárdica e de insuficiência cardíaca no tempo da linha de base, com relação à polissonografia, foram seguidos por uma média de 8.7 anos, neste estudo epidemiológico prospectivo longitudinal.
Um aumento na espessura da intima-média da carótida (IMT) e ocorrência de placas foi relatada em pacientes com OSA sem qualquer significante co-morbidade comparada como o grupo de controle (9, 10, 11, 12).
A prevalência de hipertensão é bastante alta e a incidência de hipertensão aumenta conforme o número de eventos apnéicos e hipopnéicos aumenta por hora. A associação de OSA e hipertensão têm efeitos aditivos no desenvolvimento de aterosclerose. A hipertensão durante o dia desenvolve de secundários a persistentemente elevados estados simpáticos (13). Em um recente estudo de 94 pacientes de meia idade, a espessura da intima-média da artéria carótida foi positivamente relacionada com a pressão sangüínea sistólica e índices de apnéa e hipopnéia (14).
Mecanismos fisiopatológicos vinculando OSA com a aterosclerose
Pacientes com OSA experimentam intermitente hipoxemia e retenção de CO2 que modificam as respostas autônomas e hemodinâmicas ao sono (15). De fato, a hipóxia intermitente crônica pode levar a hiperatividade simpática (16, 17). Um estudo demonstrou que em pacientes com eventos apnéicos moderados (duração < 20 segundos), o tratamento com 100% de oxigênio eliminou efetivamente a maior parte dos aumentos na atividade nervosa simpática (25). É interessante notar que o tratamento com o uso de pressão positiva contínua em via aérea (CPAP) pode reverter os sinais prematuros da aterosclerose (18). Existe uma crescente evidência de que a hipóxia intermitente é independentemente associada com dislipidemia (19). Em adição a dados clínicos, experimentos em animais também suportam o papel da hipóxia intermitente na patogênese da dislipidemia e respiração desordenada do sono (20, 21, 22). Os estudos mencionados acima confirmam antigos experimentos realizados em coelhos onde a deficiência de oxigênio foi atingida através da colocação dos animais diariamente em uma câmara com conteúdo reduzido de oxigênio (abaixo de 12%) por 3–6 horas, durante 4 meses. Nesses experimentos foi demonstrado que a hipóxia prolongada traz uma alta hipercolesterolemia além de intensificar grandemente o desenvolvimento de aterosclerose aórtica e coronária (26). A demonstração de que a hipóxia intermitente crônica pode levar a hiperatividade simpática e a dislipidemia adiciona mais evidência ao conceito da teoria da acidez (23), com a hipoxemia intermitente se juntando a outros fatores chave para a aterosclerose, como foi discutido recentemente nesse blog (24). Carlos Monteiro 1. Levy P, Pepin JL, McNicholas WT. Should all sleep apnoea patients be treated? Yes. Sleep Med Rev 2002; 6:17–26. 2. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea–hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005; 365: 1046–1053. 3. Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and sub therapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet 2002; 359: 204–210. 4. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046-1053. 5. Unruh ML, Enright PL, Polak JF, et al. The relationship of sleep apnea to carotid wall thickness among a large cohort of older adults. Sleep. 2005;20:A112. 6. Peker Y, Hedner J, Kraiczi H, Loth S. Respiratory disturbance index: an independent predictor of mortality in coronary artery disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:81-86. 7 Mooe T, Franklin KA, Holmstrom K, Rabben T, Wiklund U. Sleep-disordered breathing and coronary artery disease: long-term prognosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1910-1913. 8. Daniel J. Gottlieb et al. Prospective Study of Obstructive Sleep Apnea and Incident Coronary Heart Disease and Heart Failure. The Sleep Heart Health Study. Circulation, Published online before print July 12, 2010 9. Drager LF, Bortolotto LA, Lorenzi MC, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 613–618. 10. Baguet JP, Hammer L, Levy P, et al. The severity of oxygen desaturation is predictive of carotid wall thickening and plaque occurrence. Chest 2005; 128: 3407–3412. 11. Minoguchi K, Yokoe T, Tazaki T, et al. Increased carotid intima–media thickness and serum inflammatory markers in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 625–630. 12. Baguet JP, Hammer L, Levy P, Pierre H, Launois S, Mallion JMv, et al. The severity of oxygen desaturation is predictive of carotid wall thickening and plaque occurrence. Chest 2005; 128: 3407-12. 13. Narkiewicz K, Somers VK. Sympathetic nerve activity in obstructive sleep apnoea. Acta Physiol Scand. 2003;177:385-390 14. Drager LF, Bortolotto LA, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Additive effects of obstructive sleep apnea and hypertension on early markers of carotid atherosclerosis. Hypertension 2009; 53 : 64-9. 15. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM. Sympathetic nerve activity during sleep in normal subjects. N Engl J Med 1993; 328 : 303-7. 16. Johnson, T. S., J. B. Young, and L. Landsberg. Sympathoadrenal responses to acute and chronic hypoxia in the rat. J. Clin. Invest. 71: 1263-1272, 1983. 17. Greenberg HE, Sica A, Batson D, Scharf SM. Chronic intermittent hypoxia increases sympathetic responsiveness to hypoxia and hypercapnia. J Appl Physiol 1999; 86: 298–305, e http://jap.physiology.org/cgi/content/full/86/1/298
18. Drager LF, Bortolotto LA, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 706–712.
19. Drager, Luciano F; Jun, Jonathan; Polotsky, Vsevolod Y. Obstructive sleep apnea and dyslipidemia: implications for atherosclerosis. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 Apr;17(2):161-5.
20. Li J, Grigoryev DN, Y e SQ, Thorne L, Schwartz AR, Smith PL, et al. Chronic intermittent hypoxia upregulates genes of lipid biosynthesis in obese mice. J Appl Physiol 2005; 99 :1643-8.
21. Li J, Thorne LN, Punjabi NM, Sun CK, Schwartz AR, Smith PL, et al. Intermittent hypoxia induces hyperlipidemia in lean mice. Circ Res 2005; 97 : 698-706.
22. Li J, Savransky V, Nanayakkara A, Smith PL. O’Donnell CP, Polotsky VT. Hyperlipidemia and lipid peroxidation are dependent on the severity of chronic intermittent hypoxia. J Appl Physiol 2007; 102 : 557-63.
23. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
24. Predominância do sistema nervoso simpático: o fator primário na cascata de eventos levando a espiral aterogênica. , Carlos Monteiro, Fevereiro 22, 2010 em http://teoriadaacidez.blogspot.com/2010/02/predominancia-do-sistema-nervoso.html
25. Leuenberger U, Jacob E, Sweer L, Waravdekar N, Zwillich C, Sinoway L. Surges of muscle sympathetic activity during obstructive apnea are linked to hypoxemia. J Appl Physiol 1995
26. N. N. Kipshidze.The effect of oxygen deficiency on the development experimental atherosclerosis of the coronary arteries Bulletin of Experimental Biology and Medicine, Volume 47, Number 4, 447-453, 1958, DOI: 10.1007/BF00779624
Um acúmulo de evidências mostra que a OSA é um fator de risco para a doença cardiovascular o que é suportado por estudos de associação epidemiológica. Estudos longitudinais de grupos também providenciam evidências de que pacientes com apnéia obstrutiva do sono severa, não tratada, têm um aumentada taxa de eventos cardiovasculares. A prevalência de doença arterial coronária é de 3 a 5 vezes maior em pacientes com OSA comparativamente com grupos de controle (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).
A aterosclerose é reconhecida como o estágio precursor da doença coronário-miocárdica.
Um trabalho bastante recente publicado no Circulation (8), de longe o maior estudo realizado até o presente momento sobre o assunto, mostrou que a síndrome da apnéia obstrutiva de moderada a severa aumenta o risco da doença coronário-miocárdica ou de óbito em cerca de 70% em homens abaixo da idade de 70, mas não aumenta o risco para homens ou mulheres acima de 70. Um total de 1927 homens e de 2495 mulheres com 40 anos de idade e livres de doença coronária-miocárdica e de insuficiência cardíaca no tempo da linha de base, com relação à polissonografia, foram seguidos por uma média de 8.7 anos, neste estudo epidemiológico prospectivo longitudinal.
Um aumento na espessura da intima-média da carótida (IMT) e ocorrência de placas foi relatada em pacientes com OSA sem qualquer significante co-morbidade comparada como o grupo de controle (9, 10, 11, 12).
A prevalência de hipertensão é bastante alta e a incidência de hipertensão aumenta conforme o número de eventos apnéicos e hipopnéicos aumenta por hora. A associação de OSA e hipertensão têm efeitos aditivos no desenvolvimento de aterosclerose. A hipertensão durante o dia desenvolve de secundários a persistentemente elevados estados simpáticos (13). Em um recente estudo de 94 pacientes de meia idade, a espessura da intima-média da artéria carótida foi positivamente relacionada com a pressão sangüínea sistólica e índices de apnéa e hipopnéia (14).
Mecanismos fisiopatológicos vinculando OSA com a aterosclerose
Pacientes com OSA experimentam intermitente hipoxemia e retenção de CO2 que modificam as respostas autônomas e hemodinâmicas ao sono (15). De fato, a hipóxia intermitente crônica pode levar a hiperatividade simpática (16, 17). Um estudo demonstrou que em pacientes com eventos apnéicos moderados (duração < 20 segundos), o tratamento com 100% de oxigênio eliminou efetivamente a maior parte dos aumentos na atividade nervosa simpática (25). É interessante notar que o tratamento com o uso de pressão positiva contínua em via aérea (CPAP) pode reverter os sinais prematuros da aterosclerose (18). Existe uma crescente evidência de que a hipóxia intermitente é independentemente associada com dislipidemia (19). Em adição a dados clínicos, experimentos em animais também suportam o papel da hipóxia intermitente na patogênese da dislipidemia e respiração desordenada do sono (20, 21, 22). Os estudos mencionados acima confirmam antigos experimentos realizados em coelhos onde a deficiência de oxigênio foi atingida através da colocação dos animais diariamente em uma câmara com conteúdo reduzido de oxigênio (abaixo de 12%) por 3–6 horas, durante 4 meses. Nesses experimentos foi demonstrado que a hipóxia prolongada traz uma alta hipercolesterolemia além de intensificar grandemente o desenvolvimento de aterosclerose aórtica e coronária (26). A demonstração de que a hipóxia intermitente crônica pode levar a hiperatividade simpática e a dislipidemia adiciona mais evidência ao conceito da teoria da acidez (23), com a hipoxemia intermitente se juntando a outros fatores chave para a aterosclerose, como foi discutido recentemente nesse blog (24). Carlos Monteiro 1. Levy P, Pepin JL, McNicholas WT. Should all sleep apnoea patients be treated? Yes. Sleep Med Rev 2002; 6:17–26. 2. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea–hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005; 365: 1046–1053. 3. Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and sub therapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet 2002; 359: 204–210. 4. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046-1053. 5. Unruh ML, Enright PL, Polak JF, et al. The relationship of sleep apnea to carotid wall thickness among a large cohort of older adults. Sleep. 2005;20:A112. 6. Peker Y, Hedner J, Kraiczi H, Loth S. Respiratory disturbance index: an independent predictor of mortality in coronary artery disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:81-86. 7 Mooe T, Franklin KA, Holmstrom K, Rabben T, Wiklund U. Sleep-disordered breathing and coronary artery disease: long-term prognosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1910-1913. 8. Daniel J. Gottlieb et al. Prospective Study of Obstructive Sleep Apnea and Incident Coronary Heart Disease and Heart Failure. The Sleep Heart Health Study. Circulation, Published online before print July 12, 2010 9. Drager LF, Bortolotto LA, Lorenzi MC, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 613–618. 10. Baguet JP, Hammer L, Levy P, et al. The severity of oxygen desaturation is predictive of carotid wall thickening and plaque occurrence. Chest 2005; 128: 3407–3412. 11. Minoguchi K, Yokoe T, Tazaki T, et al. Increased carotid intima–media thickness and serum inflammatory markers in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 625–630. 12. Baguet JP, Hammer L, Levy P, Pierre H, Launois S, Mallion JMv, et al. The severity of oxygen desaturation is predictive of carotid wall thickening and plaque occurrence. Chest 2005; 128: 3407-12. 13. Narkiewicz K, Somers VK. Sympathetic nerve activity in obstructive sleep apnoea. Acta Physiol Scand. 2003;177:385-390 14. Drager LF, Bortolotto LA, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Additive effects of obstructive sleep apnea and hypertension on early markers of carotid atherosclerosis. Hypertension 2009; 53 : 64-9. 15. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM. Sympathetic nerve activity during sleep in normal subjects. N Engl J Med 1993; 328 : 303-7. 16. Johnson, T. S., J. B. Young, and L. Landsberg. Sympathoadrenal responses to acute and chronic hypoxia in the rat. J. Clin. Invest. 71: 1263-1272, 1983. 17. Greenberg HE, Sica A, Batson D, Scharf SM. Chronic intermittent hypoxia increases sympathetic responsiveness to hypoxia and hypercapnia. J Appl Physiol 1999; 86: 298–305, e http://jap.physiology.org/cgi/content/full/86/1/298
18. Drager LF, Bortolotto LA, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 706–712.
19. Drager, Luciano F; Jun, Jonathan; Polotsky, Vsevolod Y. Obstructive sleep apnea and dyslipidemia: implications for atherosclerosis. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 Apr;17(2):161-5.
20. Li J, Grigoryev DN, Y e SQ, Thorne L, Schwartz AR, Smith PL, et al. Chronic intermittent hypoxia upregulates genes of lipid biosynthesis in obese mice. J Appl Physiol 2005; 99 :1643-8.
21. Li J, Thorne LN, Punjabi NM, Sun CK, Schwartz AR, Smith PL, et al. Intermittent hypoxia induces hyperlipidemia in lean mice. Circ Res 2005; 97 : 698-706.
22. Li J, Savransky V, Nanayakkara A, Smith PL. O’Donnell CP, Polotsky VT. Hyperlipidemia and lipid peroxidation are dependent on the severity of chronic intermittent hypoxia. J Appl Physiol 2007; 102 : 557-63.
23. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
24. Predominância do sistema nervoso simpático: o fator primário na cascata de eventos levando a espiral aterogênica. , Carlos Monteiro, Fevereiro 22, 2010 em http://teoriadaacidez.blogspot.com/2010/02/predominancia-do-sistema-nervoso.html
25. Leuenberger U, Jacob E, Sweer L, Waravdekar N, Zwillich C, Sinoway L. Surges of muscle sympathetic activity during obstructive apnea are linked to hypoxemia. J Appl Physiol 1995
26. N. N. Kipshidze.The effect of oxygen deficiency on the development experimental atherosclerosis of the coronary arteries Bulletin of Experimental Biology and Medicine, Volume 47, Number 4, 447-453, 1958, DOI: 10.1007/BF00779624
terça-feira, 13 de julho de 2010
Antigos experimentos com coelhos e cães providenciam poderosa evidência para a Teoria da Acidez na Aterosclerose (1)
Segue resumo de 2 estudos desenvolvidos no início do século passado mostrando que coelhos e cães alimentados com ácidos podem desenvolver lesões ateroscleróticas:
1) Experimentos de Oswald Loeb, um conhecido professor de farmacologia e cientista da Universidade de Gotinga - Alemanha, demonstraram em estudo publicado em 1913, que coelhos e cães alimentados com ácido láctico resultaram em lesões ateroscleróticas nesses animais (2). O livro “Arteriosclerose e hipertensão“ (3), escrito pelo Dr. Louis M Warfield (Johns Hopkins), mostrou os seguintes comentários sobre os experimentos de Oswald Loeb:
“Oswald Loeb produziu mudanças nas artérias de coelhos alimentando-os com lactato de sódio (ácido láctico). Seus controles alimentados com outros ácidos se tornaram caquéticos, mas não mostraram mudanças arteriais. Ele encontrou a seguir que em 100 gm. de sangue humano existia normalmente de 15 a 30 mg. de ácido láctico. Após um trabalho árduo ele achou cerca de 150 gm. A arteriosclerose seria na verdade devida a presença de ácido láctico livre na circulação. Ele teve sucesso também em produzir lesões da intima em um cão alimentado por um longo tempo com dieta pobre em proteína, mais ácido láctico e lactato de sódio.”
2) O médico I. Adler, dos Laboratórios do Conselho de Saúde de Nova York, disse em seu trabalho intitulado “Estudos sobre a Aterosclerose Experimental” (4), publicado em 1913, que uma observação casual pelo Dr. P. A. Levene sugeriu o procedimento simples de adicionar acido hidroclórico na comida dos cães e como conseqüência produzir uma hiperacidez crônica. Isto levou Adler a incluir cães alimentados com ácidos em seus experimentos. Ele disse em seu trabalho que ainda que somente 2 cães tenham sido alimentados com ácido hidroclórico, apresentando afecções escleróticas, a possibilidade não pode ser negada, especialmente em vista dos numerosos resultados negativos com outros métodos, que esses resultados positivos não seriam meras coincidências, mas seriam provavelmente devido ao ácido hidroclórico. Referindo-se ao final de sua publicação quanto aos cães alimentados com ácidos apresentando lesões ateroscleróticas ele colocou “que o estudo estava sendo continuado e definitivas conclusões seriam prematuras naquele estágio; mas talvez pudesse ser permitido, mesmo naquele momento, aventurar a declaração de que com toda a probabilidade a teoria que baseia a aterosclerose como uma etiologia puramente mecânica não se provaria defensável". Continuando disse que "Se fatores mecânicos participassem de alguma forma, e se isso se confirmar, e em qual extensão, permaneceria a ser comprovado e que parecia quase certo, pelo menos no nosso presente estado de conhecimento, influências, sujeitas possivelmente a mais ou menos controle dos nervos, são fatores dominantes na etiologia da aterosclerose. Talvez seja descoberto também que o colesterol e suas varias modificações, enquanto indubitavelmente um elemento de importância na aterosclerose de coelhos e seres humanos, possa não ser o único fator etiológico predominante“. Ele termina dizendo que “Se houver comprovação de que um procedimento tão simples quanto adicionar certa proporção de ácido hidroclórico na comida de cães seja suficiente para produzir lesões dos vasos sangüíneos estreitamente análogos, se não totalmente idênticas com a aterosclerose humana, uma revisão de nossas teorias presentes se tornarão necessárias“.
Em nossa opinião os efeitos gerando lesões ateroscleróticas nesses experimentos foram causados não somente pela hiperacidez crônica nos coelhos e cães, mas também relacionadas a uma aguda ativação do sistema simpático provocada pela ingestão de ácidos.
Carlos Monteiro
1. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
2. Loeb, O., Ueber experimentelle Arterienveraender ungen mit besonderer Beruecksichtigung der Wirkung der Milchsaeure auf Grund eigener Versuche, Deutsch. med. Wchnschr., I913, xxxix, I819
3. Louis M Warfield, M. D., Third Edition, C. V. Mosby Company, 1920, with full free text at http://www.archive.org/stream/arteriosclerosis00warfuoft/arteriosclerosis00warfuoft_djvu.txt
4. I. Adler, “Studies in Experimental atherosclerosis - A preliminary report“, The Journal of Experimental Medicine, 1913. Free full text at http://jem.rupress.org/content/20/2/93.full.pdf
1) Experimentos de Oswald Loeb, um conhecido professor de farmacologia e cientista da Universidade de Gotinga - Alemanha, demonstraram em estudo publicado em 1913, que coelhos e cães alimentados com ácido láctico resultaram em lesões ateroscleróticas nesses animais (2). O livro “Arteriosclerose e hipertensão“ (3), escrito pelo Dr. Louis M Warfield (Johns Hopkins), mostrou os seguintes comentários sobre os experimentos de Oswald Loeb:
“Oswald Loeb produziu mudanças nas artérias de coelhos alimentando-os com lactato de sódio (ácido láctico). Seus controles alimentados com outros ácidos se tornaram caquéticos, mas não mostraram mudanças arteriais. Ele encontrou a seguir que em 100 gm. de sangue humano existia normalmente de 15 a 30 mg. de ácido láctico. Após um trabalho árduo ele achou cerca de 150 gm. A arteriosclerose seria na verdade devida a presença de ácido láctico livre na circulação. Ele teve sucesso também em produzir lesões da intima em um cão alimentado por um longo tempo com dieta pobre em proteína, mais ácido láctico e lactato de sódio.”
2) O médico I. Adler, dos Laboratórios do Conselho de Saúde de Nova York, disse em seu trabalho intitulado “Estudos sobre a Aterosclerose Experimental” (4), publicado em 1913, que uma observação casual pelo Dr. P. A. Levene sugeriu o procedimento simples de adicionar acido hidroclórico na comida dos cães e como conseqüência produzir uma hiperacidez crônica. Isto levou Adler a incluir cães alimentados com ácidos em seus experimentos. Ele disse em seu trabalho que ainda que somente 2 cães tenham sido alimentados com ácido hidroclórico, apresentando afecções escleróticas, a possibilidade não pode ser negada, especialmente em vista dos numerosos resultados negativos com outros métodos, que esses resultados positivos não seriam meras coincidências, mas seriam provavelmente devido ao ácido hidroclórico. Referindo-se ao final de sua publicação quanto aos cães alimentados com ácidos apresentando lesões ateroscleróticas ele colocou “que o estudo estava sendo continuado e definitivas conclusões seriam prematuras naquele estágio; mas talvez pudesse ser permitido, mesmo naquele momento, aventurar a declaração de que com toda a probabilidade a teoria que baseia a aterosclerose como uma etiologia puramente mecânica não se provaria defensável". Continuando disse que "Se fatores mecânicos participassem de alguma forma, e se isso se confirmar, e em qual extensão, permaneceria a ser comprovado e que parecia quase certo, pelo menos no nosso presente estado de conhecimento, influências, sujeitas possivelmente a mais ou menos controle dos nervos, são fatores dominantes na etiologia da aterosclerose. Talvez seja descoberto também que o colesterol e suas varias modificações, enquanto indubitavelmente um elemento de importância na aterosclerose de coelhos e seres humanos, possa não ser o único fator etiológico predominante“. Ele termina dizendo que “Se houver comprovação de que um procedimento tão simples quanto adicionar certa proporção de ácido hidroclórico na comida de cães seja suficiente para produzir lesões dos vasos sangüíneos estreitamente análogos, se não totalmente idênticas com a aterosclerose humana, uma revisão de nossas teorias presentes se tornarão necessárias“.
Em nossa opinião os efeitos gerando lesões ateroscleróticas nesses experimentos foram causados não somente pela hiperacidez crônica nos coelhos e cães, mas também relacionadas a uma aguda ativação do sistema simpático provocada pela ingestão de ácidos.
Carlos Monteiro
1. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
2. Loeb, O., Ueber experimentelle Arterienveraender ungen mit besonderer Beruecksichtigung der Wirkung der Milchsaeure auf Grund eigener Versuche, Deutsch. med. Wchnschr., I913, xxxix, I819
3. Louis M Warfield, M. D., Third Edition, C. V. Mosby Company, 1920, with full free text at http://www.archive.org/stream/arteriosclerosis00warfuoft/arteriosclerosis00warfuoft_djvu.txt
4. I. Adler, “Studies in Experimental atherosclerosis - A preliminary report“, The Journal of Experimental Medicine, 1913. Free full text at http://jem.rupress.org/content/20/2/93.full.pdf
quarta-feira, 5 de maio de 2010
O fumo de cigarros no desenvolvimento e progressão da aterosclerose: É a hiperatividade do sistema simpático, fator chave que explica essa associação?
A hiperatividade do sistema simpático parece, dentro de nosso ponto de vista (1), ser o fator chave no fumo de cigarros como responsável pelo desenvolvimento e progressão da aterosclerose.
O fumo de cigarros aumenta de forma aguda o tráfico nervoso simpático pela via eferente, como também a liberação de noradrenalina e adrenalina. Os efeitos adversos do fumo de cigarros estão relacionados a uma mistura de químicos, inclusive da nicotina, a qual tem sido largamente acusada por muitos desses efeitos do fumo sobre o sistema cardiovascular, incluindo o desequilíbrio do sistema autônomo, disfunção endotelial, e desregulação do fluxo sangüíneo coronário. Os efeitos simpático-excitatórios agudos do fumo sobre o sistema cardiovascular são parcialmente mediados pela liberação de catecolaminas, excitação nervosa simpática do músculo e aumento da sensibilidade do receptor químico, consecutivo a estimulação do receptor nicotínico no sistema nervoso autônomo (2).
Tanto o fumante ativo quanto a exposição ambiental ao fumo de tabaco estão associados com a progressão de aterosclerose como é demonstrado pelo indice de espessura da média-intima avaliada por ultrasom (8)
É interessante notar quanto aos resultados de um estudo publicado em 2006 o qual revelou que a administração sublingual de um tablete de 4-mg de Terapia de Reposição de Nicotina exerce efeitos deletérios no sistema cardiovascular e ativação do sistema simpático (3).
Também interessante é o alto conteúdo de açúcar (de até 20% - incluindo xarope de milho com alto nível de frutose) nas marcas populares de cigarros (4,5). Açucares e outras dietas a base de alto teor de carboidratos, particularmente na forma de carboidratos com alto índex glicêmico, podem também contribuir para a manutenção da hiperatividade do sistema nervoso simpático, como foi discutido recentemente neste blog (6,7).
Carlos Monteiro
1. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
2. Adamopoulus D, van de Borne P and Argacha JF, New insights into the sympathetic, endothelial and coronary effects of nicotine. Clin Exp Pharmacol Physiol 2008; 35(4): 458-63
3. Najem B et al. Acute cardiovascular and sympathetic effects of nicotine replacement therapy. Hypertension 2006; 47:1162-67 Full free text at http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/47/6/1162
4. Elson LA, Betts TE, Passey RD, The sugar content and the pH of the smoke of cigarette, cigar, and pipe tobbacos in relation to lung cancer. International Journal of Cancer, V 9, I 3; 666-675, 1972
5. Stavanja et al. Safety assessment of high fructose corn syrup (HFCS) as an ingredient added to cigarette tobacco. Exp Toxicol Pathol, 57(4): 267-81, 2006
6. Koop W. Chronically increased activity of the sympathetic nervous system: our diet-related “evolutionary” inheritance. The Journal of Nutrition, Health & Aging Volume 13, Number 1, 2009
7. Carlos Monteiro, Carboidratos fermentáveis: Um vínculo entre a doença periodontal e a doença cardiovascular? 14 de abril de 2010 em http://teoriadaacidez.blogspot.com/2010/04/carboidratos-fermentaveis-um-vinculo.html
8. Howard G et al, Cigarette smoking and progression of atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. JAMA, 1998 Jan 14;279(2):119-24. Full free text at http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/279/2/119.pdf
O fumo de cigarros aumenta de forma aguda o tráfico nervoso simpático pela via eferente, como também a liberação de noradrenalina e adrenalina. Os efeitos adversos do fumo de cigarros estão relacionados a uma mistura de químicos, inclusive da nicotina, a qual tem sido largamente acusada por muitos desses efeitos do fumo sobre o sistema cardiovascular, incluindo o desequilíbrio do sistema autônomo, disfunção endotelial, e desregulação do fluxo sangüíneo coronário. Os efeitos simpático-excitatórios agudos do fumo sobre o sistema cardiovascular são parcialmente mediados pela liberação de catecolaminas, excitação nervosa simpática do músculo e aumento da sensibilidade do receptor químico, consecutivo a estimulação do receptor nicotínico no sistema nervoso autônomo (2).
Tanto o fumante ativo quanto a exposição ambiental ao fumo de tabaco estão associados com a progressão de aterosclerose como é demonstrado pelo indice de espessura da média-intima avaliada por ultrasom (8)
É interessante notar quanto aos resultados de um estudo publicado em 2006 o qual revelou que a administração sublingual de um tablete de 4-mg de Terapia de Reposição de Nicotina exerce efeitos deletérios no sistema cardiovascular e ativação do sistema simpático (3).
Também interessante é o alto conteúdo de açúcar (de até 20% - incluindo xarope de milho com alto nível de frutose) nas marcas populares de cigarros (4,5). Açucares e outras dietas a base de alto teor de carboidratos, particularmente na forma de carboidratos com alto índex glicêmico, podem também contribuir para a manutenção da hiperatividade do sistema nervoso simpático, como foi discutido recentemente neste blog (6,7).
Carlos Monteiro
1. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
2. Adamopoulus D, van de Borne P and Argacha JF, New insights into the sympathetic, endothelial and coronary effects of nicotine. Clin Exp Pharmacol Physiol 2008; 35(4): 458-63
3. Najem B et al. Acute cardiovascular and sympathetic effects of nicotine replacement therapy. Hypertension 2006; 47:1162-67 Full free text at http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/47/6/1162
4. Elson LA, Betts TE, Passey RD, The sugar content and the pH of the smoke of cigarette, cigar, and pipe tobbacos in relation to lung cancer. International Journal of Cancer, V 9, I 3; 666-675, 1972
5. Stavanja et al. Safety assessment of high fructose corn syrup (HFCS) as an ingredient added to cigarette tobacco. Exp Toxicol Pathol, 57(4): 267-81, 2006
6. Koop W. Chronically increased activity of the sympathetic nervous system: our diet-related “evolutionary” inheritance. The Journal of Nutrition, Health & Aging Volume 13, Number 1, 2009
7. Carlos Monteiro, Carboidratos fermentáveis: Um vínculo entre a doença periodontal e a doença cardiovascular? 14 de abril de 2010 em http://teoriadaacidez.blogspot.com/2010/04/carboidratos-fermentaveis-um-vinculo.html
8. Howard G et al, Cigarette smoking and progression of atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. JAMA, 1998 Jan 14;279(2):119-24. Full free text at http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/279/2/119.pdf
quarta-feira, 14 de abril de 2010
Carboidratos fermentáveis: Um vínculo entre a doença periodontal e a doença cardiovascular?
O primeiro trabalho indicando um vínculo entre a doença dental e a doença cardíaca foi escrito por Cleave e Campbell em 1966. No artigo esses pesquisadores postularam que carboidratos excessivamente fermentáveis poderiam levar tanto a doença dental quanto a doenças sistêmicas (1). Yudkin, partilhando da mesma opinião de Cleave, escreveu em 1972: “Minha pesquisa sobre a doença coronária me convenceu além de qualquer dúvida que o açúcar participa de uma considerável parte nessa aterradora epidemia” (2). Enquanto ambos Cleave and Yudkin tinham distintas hipóteses a respeito de quais carboidratos dietéticos causavam doenças sistêmicas, eles estavam unificados quanto à significância de carboidratos dietéticos altamente glicêmicos para as doenças dentais. De acordo com suas hipóteses ambas as doenças dentais e sistêmicas aconteciam devido a uma ingestão em excesso de carboidratos fermentáveis, sendo a doença dental um marcador prematuro de doenças sistêmicas, que deveria primariamente ser prevenida pela restrição de carboidratos fermentáveis.
Hujoel, em um excelente trabalho de revisão publicado em 2009 (3), diz que:“Em favor da hipótese de Cleave-Yudkin’s está a capacidade de predizer e explicar as associações das doenças dental-sistêmicas as quais eram desconhecidas quando a hipótese foi formulada. É conhecido agora, por exemplo, que marcadores do metabolismo anormal da glicose, tais como altos níveis de produtos finais de glicação avançada ou pós-carga de concentração de glicose no plasma, têm sido relacionados a diversos resultados sistêmicos como, por exemplo, a doença cardiovascular (Jandeleit-Dahm and Cooper, 2008). Similarmente, quanto mais a dieta gera uma queda no pH da placa dental, mais ela estimula os níveis de glicose sangüínea, providenciando um elegante modelo de plausibilidade biológica para a hipótese de Cleave-Yudkin, de que caries dentais são um sinal de alarme para doenças sistêmicas (Lingström et al., 1993)”.
Confirmando a hipótese de Cleave-Yudkin, um estudo italiano publicado na semana passada mostrou que uma dieta com carga altamente glicêmica e ingestão de carboidratos de alimentos com alto índice glicêmico aumenta o risco total de doença cardiovascular na mulher, mas não no homem. Na prática o estudo mostrou que mulheres que comem muito mais pão branco, arroz branco, pizza, e outros alimentos ricos em carboidratos, que causam a estimulação do açúcar no sangue, são possivelmente mais de duas vezes de terem risco de desenvolverem doença cardíaca, do que mulheres que ingerem menos desses alimentos. Esse estudo que envolveu 47.749 voluntários (15.171 homens e 32.578 mulheres), os quais completaram o questionário dietético, teve uma duração média de 7.9 anos de seguimento com 463 casos de doença cardiovascular (158 mulheres e 305 homens) identificados. Os autores disseram em seu artigo que uma possível razão para o fracasso de se achar uma associação entre uma dieta altamente glicêmica e doença cardiovascular entre os homens poderia ser que mudanças adversas do colesterol HDL no plasma e níveis de triglicérides, como um resultado da dieta altamente glicêmica, são fatores de risco mais fortes nas mulheres do que nos homens (4).
É interessante notar que dietas com alto teor de carboidratos, particularmente na forma de carboidratos com alto índex glicêmico podem manter o sistema nervoso simpático hiperativo (5). Também que dietas com alto teor de carboidratos podem aumentar significativamente a atividade de desidrogenase láctica no soro sangüíneo (6).
Todos os pontos citados acima fornecem evidências para a nossa teoria da acidez na aterosclerose (6).
Tratamento da doença periodontal na prevenção da aterosclerose
Alguns estudos recentes mostraram que o tratamento da doença periodontal resulta em benefícios para a prevenção da aterosclerose. Tonetti e colegas mostraram que no tratamento periodontal intensivo, após 6 meses da terapia, os benefícios na saúde oral foram associados com melhoria na função endotelial (7). Piconi e colegas confirmaram que o tratamento da doença periodontal além de resultar em melhorias na disfunção endotelial também reduz a espessura da intima-média da carótida. Os autores desse trabalho concluíram que seus resultados oferecem suporte para a hipótese de que a doença periodontal predispõe a aterosclerose, jogando alguma luz sobre os mecanismos possivelmente associados com essa hipótese e reforçando a idéia de que a aterosclerose é uma doença imune-mediada (8).
Uma hipótese alternativa
Tomando em vista que alguns fatores de risco como, por exemplo, hábito de fumar, estresse, genética, aumento na idade, e ingestão de dietas com alto teor de carboidratos contribuem tanto para a periodontite quanto para a doença cardiovascular, nós temos uma hipótese alternativa através dos seguintes mecanismos:
- Uma rua de mão dupla -
1) De um lado o transporte da boca diretamente para a circulação sangüínea, através de via sublingual, de açucares relacionados a dietas com alto teor de carboidratos, levando a hiperatividade do sistema nervoso simpático e então ao processo aterosclerótico. Essa idéia está baseada no uso regular da via sublingual com difusão diretamente na circulação venosa para rápidos efeitos de remédios, incluindo drogas cardiovasculares.
2) De outro lado as concentrações de saliva representando um mistura de respostas inflamatórias crônicas locais mais a acidez de outras condições do organismo derivadas na sua maior parte de estresse crônico, ao lado de outros fatores causando a acidez e expressados por marcadores de acidez sangüínea, desidrogenase láctica, de atividade do sistema nervoso simpático, e de atividade do eixo hipotalâmico-pituitária-adrenal. A nosso ver essa segunda via pode também contribuir para a doença dental.
Carlos Monteiro
1. Cleave TL, Campbell GD (1966). Diabetes, coronary thrombosis, and the saccharine disease Bristol,: Wright
2. Yudkin J (1972b). Sweet and dangerous; the new facts about the sugar you eat as a cause of heart disease, diabetes, and other killers. New York: P.H. Wyden, Inc.
3. Hujoel P, Dietary Carbohydrates and Dental-Systemic Diseases, J Dent Res 2009; 88; 490. Abstract at http://jdr.sagepub.com/cgi/content/abstract/88/6/490
4. Sabina Sieri,Vittorio Krogh, et al . Dietary Glycemic Load and Index and Risk of Coronary Heart Disease in a Large Italian Cohort, EPICOR Study. Arch Intern Med. 2010;170(7):640-647
5. Koop W. Chronically increased activity of the sympathetic nervous system: our diet-related “evolutionary” inheritance. The Journal of Nutrition, Health & Aging Volume 13, Number 1, 2009
6. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
7. Tonetti MS et al. Treatment of Periodontitis and Endothelial Function, NEJM - Volume 356:911-920, March 1, 2007
8. Piconi S et al.Treatment of periodontal disease results in improvements in endothelial dysfunction and reduction of the carotid intima-media thickness. FASEB J. 23, 1196–1204 (2009)
Hujoel, em um excelente trabalho de revisão publicado em 2009 (3), diz que:“Em favor da hipótese de Cleave-Yudkin’s está a capacidade de predizer e explicar as associações das doenças dental-sistêmicas as quais eram desconhecidas quando a hipótese foi formulada. É conhecido agora, por exemplo, que marcadores do metabolismo anormal da glicose, tais como altos níveis de produtos finais de glicação avançada ou pós-carga de concentração de glicose no plasma, têm sido relacionados a diversos resultados sistêmicos como, por exemplo, a doença cardiovascular (Jandeleit-Dahm and Cooper, 2008). Similarmente, quanto mais a dieta gera uma queda no pH da placa dental, mais ela estimula os níveis de glicose sangüínea, providenciando um elegante modelo de plausibilidade biológica para a hipótese de Cleave-Yudkin, de que caries dentais são um sinal de alarme para doenças sistêmicas (Lingström et al., 1993)”.
Confirmando a hipótese de Cleave-Yudkin, um estudo italiano publicado na semana passada mostrou que uma dieta com carga altamente glicêmica e ingestão de carboidratos de alimentos com alto índice glicêmico aumenta o risco total de doença cardiovascular na mulher, mas não no homem. Na prática o estudo mostrou que mulheres que comem muito mais pão branco, arroz branco, pizza, e outros alimentos ricos em carboidratos, que causam a estimulação do açúcar no sangue, são possivelmente mais de duas vezes de terem risco de desenvolverem doença cardíaca, do que mulheres que ingerem menos desses alimentos. Esse estudo que envolveu 47.749 voluntários (15.171 homens e 32.578 mulheres), os quais completaram o questionário dietético, teve uma duração média de 7.9 anos de seguimento com 463 casos de doença cardiovascular (158 mulheres e 305 homens) identificados. Os autores disseram em seu artigo que uma possível razão para o fracasso de se achar uma associação entre uma dieta altamente glicêmica e doença cardiovascular entre os homens poderia ser que mudanças adversas do colesterol HDL no plasma e níveis de triglicérides, como um resultado da dieta altamente glicêmica, são fatores de risco mais fortes nas mulheres do que nos homens (4).
É interessante notar que dietas com alto teor de carboidratos, particularmente na forma de carboidratos com alto índex glicêmico podem manter o sistema nervoso simpático hiperativo (5). Também que dietas com alto teor de carboidratos podem aumentar significativamente a atividade de desidrogenase láctica no soro sangüíneo (6).
Todos os pontos citados acima fornecem evidências para a nossa teoria da acidez na aterosclerose (6).
Tratamento da doença periodontal na prevenção da aterosclerose
Alguns estudos recentes mostraram que o tratamento da doença periodontal resulta em benefícios para a prevenção da aterosclerose. Tonetti e colegas mostraram que no tratamento periodontal intensivo, após 6 meses da terapia, os benefícios na saúde oral foram associados com melhoria na função endotelial (7). Piconi e colegas confirmaram que o tratamento da doença periodontal além de resultar em melhorias na disfunção endotelial também reduz a espessura da intima-média da carótida. Os autores desse trabalho concluíram que seus resultados oferecem suporte para a hipótese de que a doença periodontal predispõe a aterosclerose, jogando alguma luz sobre os mecanismos possivelmente associados com essa hipótese e reforçando a idéia de que a aterosclerose é uma doença imune-mediada (8).
Uma hipótese alternativa
Tomando em vista que alguns fatores de risco como, por exemplo, hábito de fumar, estresse, genética, aumento na idade, e ingestão de dietas com alto teor de carboidratos contribuem tanto para a periodontite quanto para a doença cardiovascular, nós temos uma hipótese alternativa através dos seguintes mecanismos:
- Uma rua de mão dupla -
1) De um lado o transporte da boca diretamente para a circulação sangüínea, através de via sublingual, de açucares relacionados a dietas com alto teor de carboidratos, levando a hiperatividade do sistema nervoso simpático e então ao processo aterosclerótico. Essa idéia está baseada no uso regular da via sublingual com difusão diretamente na circulação venosa para rápidos efeitos de remédios, incluindo drogas cardiovasculares.
2) De outro lado as concentrações de saliva representando um mistura de respostas inflamatórias crônicas locais mais a acidez de outras condições do organismo derivadas na sua maior parte de estresse crônico, ao lado de outros fatores causando a acidez e expressados por marcadores de acidez sangüínea, desidrogenase láctica, de atividade do sistema nervoso simpático, e de atividade do eixo hipotalâmico-pituitária-adrenal. A nosso ver essa segunda via pode também contribuir para a doença dental.
Carlos Monteiro
1. Cleave TL, Campbell GD (1966). Diabetes, coronary thrombosis, and the saccharine disease Bristol,: Wright
2. Yudkin J (1972b). Sweet and dangerous; the new facts about the sugar you eat as a cause of heart disease, diabetes, and other killers. New York: P.H. Wyden, Inc.
3. Hujoel P, Dietary Carbohydrates and Dental-Systemic Diseases, J Dent Res 2009; 88; 490. Abstract at http://jdr.sagepub.com/cgi/content/abstract/88/6/490
4. Sabina Sieri,Vittorio Krogh, et al . Dietary Glycemic Load and Index and Risk of Coronary Heart Disease in a Large Italian Cohort, EPICOR Study. Arch Intern Med. 2010;170(7):640-647
5. Koop W. Chronically increased activity of the sympathetic nervous system: our diet-related “evolutionary” inheritance. The Journal of Nutrition, Health & Aging Volume 13, Number 1, 2009
6. Carlos ETB Monteiro, “Ambiente ácido evocado por estresse crônico: Um novo mecanismo para explicar aterogênese.”, disponível no Infarct Combat Project, Janeiro 28, 2008 em http://www.infarctcombat.org/AcidityTheory-p.pdf (versão em português)
7. Tonetti MS et al. Treatment of Periodontitis and Endothelial Function, NEJM - Volume 356:911-920, March 1, 2007
8. Piconi S et al.Treatment of periodontal disease results in improvements in endothelial dysfunction and reduction of the carotid intima-media thickness. FASEB J. 23, 1196–1204 (2009)
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